Hipotiroidismo: guía clínica completa

¿Qué es el hipotiroidismo?

El hipotiroidismo es la situación clínica en la que la glándula tiroides —una glándula con forma de mariposa situada en la parte anterior del cuello— produce menos hormona tiroidea (T4 y T3) de la que el cuerpo necesita. La hormona tiroidea regula el metabolismo basal: la velocidad a la que las células trabajan y producen energía. Cuando falta, prácticamente todos los sistemas del cuerpo funcionan más despacio.

El control fisiológico ocurre a tres niveles:

• Hipotálamo libera TRH.
• Hipófisis libera TSH (hormona estimulante del tiroides) en respuesta a la TRH.
• Tiroides libera T4 (mayoritariamente) y T3 en respuesta a la TSH.

Cuando el tiroides falla, produce poca T4/T3. El cuerpo detecta esa falta y la hipófisis eleva la TSH intentando estimularlo. Por eso una TSH alta con T4 baja es el patrón analítico clásico del hipotiroidismo primario (el problema está en el propio tiroides). Cuando el fallo está en la hipófisis o el hipotálamo (mucho menos frecuente), la TSH puede ser normal o baja con T4 baja.

Causas más frecuentes en adultos

Las causas de hipotiroidismo en adultos ordenadas por frecuencia:

• Tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo autoinmune): con diferencia la causa más frecuente en países con yodo suficiente como España. Se cubre con detalle en la guía específica de Hashimoto.
• Cirugía de tiroides: tras una tiroidectomía total el hipotiroidismo es permanente y requiere sustitución hormonal de por vida. Tras tiroidectomía parcial puede aparecer con el tiempo.
• Tratamiento con yodo radioactivo para hipertiroidismo previo (enfermedad de Graves, bocio nodular tóxico).
• Fármacos: amiodarona, litio, interferón, inhibidores de tirosina quinasa, algunos inmunoterápicos oncológicos. Pueden inducir hipotiroidismo transitorio o permanente.
• Déficit grave de yodo (raro en España por la sal yodada, pero posible en dietas muy restrictivas o embarazo mal ajustado).
• Congénito (poco frecuente en adultos; se detecta al nacer con el cribado neonatal).
• Hipotiroidismo central por patología hipofisaria o hipotalámica (raro).

Síntomas: los clásicos y los que se pasan por alto

Los síntomas más clásicos y frecuentes son:

• Cansancio persistente que no cede con el descanso.
• Aumento de peso modesto (habitualmente 2-5 kg) o dificultad para perder peso pese a esfuerzo razonable.
• Sensación de frío desproporcionada al ambiente.
• Estreñimiento.
• Piel seca, uñas quebradizas y caída de cabello (sobre todo pelo fino, disperso).
• Ánimo bajo, apatía, disminución de la concentración ("niebla mental").
• Menstruaciones más abundantes o irregulares en mujeres en edad fértil.
• Bradicardia (frecuencia cardíaca en reposo por debajo de lo esperado).

Hay otros síntomas menos conocidos que pueden aparecer:

• Voz más ronca o profunda.
• Rigidez muscular, dolor articular difuso.
• Hinchazón facial (sobre todo periorbitaria).
• Elevación del colesterol (perfil lipídico empeorado).
• Disminución de la libido.
• Alteración de la fertilidad.

Los síntomas son útiles como sospecha, pero no diagnostican por sí solos. Muchos son inespecíficos y aparecen en otras patologías (déficit de hierro, anemia, depresión, apnea del sueño, perimenopausia). La confirmación requiere analítica. Ver detalles en la guía específica de síntomas del hipotiroidismo.

Diagnóstico: qué mira la analítica

El diagnóstico se hace con analítica de sangre. Los parámetros clave:

• TSH (hormona estimulante del tiroides). Es el marcador más sensible. En hipotiroidismo primario está elevada.
• T4 libre. Refleja la hormona activa disponible. Se pide siempre que la TSH esté alterada.
• Anticuerpos antitiroideos (anti-TPO y anti-tiroglobulina). Confirman origen autoinmune (Hashimoto) cuando son positivos.
• T3 libre. No es necesario en la mayoría de casos. Se pide en situaciones concretas (sospecha de hipertiroidismo, valoración de conversión T4→T3).

Con esos parámetros se distinguen tres escenarios:

• Hipotiroidismo primario manifiesto: TSH alta, T4 libre baja. Requiere tratamiento.
• Hipotiroidismo subclínico: TSH ligeramente alta con T4 libre normal. La decisión de tratar depende de la magnitud de la elevación, los síntomas, la edad, comorbilidades y planificación de embarazo. No es automática.
• Hipotiroidismo central: TSH normal o baja con T4 libre baja. Es infrecuente y obliga a estudiar la hipófisis.

La ecografía tiroidea no es necesaria para el diagnóstico de hipotiroidismo, pero sí se pide cuando hay bocio, nódulos palpables o sospecha de patología estructural. Ver detalles en la guía de analítica de tiroides.

Tratamiento: levotiroxina y por qué

El tratamiento estándar es la levotiroxina (la molécula que en España se comercializa habitualmente como Eutirox, aunque hay varios laboratorios). Es una hormona sintética idéntica a la T4 humana que sustituye lo que el tiroides no produce.

Características del tratamiento:

• Se toma una vez al día, habitualmente por la mañana en ayunas, y hay que esperar 30-60 minutos antes de desayunar. La absorción se reduce si se toma con café, leche, calcio o hierro.
• La dosis es individual y se ajusta según la analítica de control. No hay una dosis "estándar" válida para todo el mundo: depende del peso, la edad, el motivo del hipotiroidismo, la severidad y otras variables. Por eso empezar por cuenta propia con dosis leídas en internet es una mala idea.
• El ajuste inicial se hace por titulación: se empieza con una dosis calculada según el caso y se revisa a las 6-8 semanas con analítica de TSH. Se sube o baja según necesidad hasta encontrar la dosis que normaliza la TSH y elimina los síntomas.
• Es un tratamiento crónico en la mayoría de casos. Interrumpirlo por cuenta propia porque uno "se encuentra bien" reproduce el hipotiroidismo en pocas semanas.
• T3 y combinaciones T4+T3 son alternativas que se valoran en casos concretos (persistencia de síntomas pese a TSH normalizada con levotiroxina). No es tratamiento de primera línea.

Efectos secundarios de la levotiroxina en dosis correcta: prácticamente ninguno, porque se está sustituyendo una hormona propia. Los problemas aparecen cuando la dosis se queda corta (persistencia de síntomas) o se pasa (síntomas de hipertiroidismo: taquicardia, insomnio, ansiedad, pérdida de peso). Por eso el ajuste con analítica es tan importante.

Seguimiento: cada cuánto y qué vigilar

Como orientación general (no norma rígida):

• Fase de ajuste inicial: analítica de TSH (y T4 libre si procede) cada 6-8 semanas hasta encontrar la dosis correcta. Puede requerir 2-4 ajustes en total.
• Fase estable: una vez la TSH está en rango y los síntomas se han resuelto, revisión cada 6-12 meses.
• Cambios en la vida que obligan a revisar antes: embarazo (revisar cuanto antes; la dosis suele necesitar subir un 25-30% desde el confirmación), inicio o suspensión de anticonceptivos hormonales / terapia hormonal sustitutiva, cambios importantes de peso, inicio o cambio de fármacos que interfieren con la absorción de la levotiroxina.

Señales que motivan consulta antes de la revisión programada: reaparición de síntomas del hipotiroidismo pese al tratamiento (posible dosis baja), aparición de síntomas nuevos de hipertiroidismo (posible dosis alta), embarazo o planificación de gestación, cirugía programada, inicio de medicación crónica nueva.

El objetivo del seguimiento no es solo la cifra de TSH: es que el paciente se encuentre bien, sin síntomas de hipofunción ni de hiperfunción, con una analítica en rango. Ambas cosas suelen ir de la mano pero no siempre; en ese caso hay que revisar más despacio.

Preguntas frecuentes