Síndrome de ovario poliquístico (SOP): guía clínica

¿Qué es el SOP y por qué importa?

El síndrome de ovario poliquístico es el trastorno endocrino más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Afecta aproximadamente al 8-13% de las mujeres según los criterios diagnósticos que se apliquen, y hasta un 70% de los casos permanece sin diagnosticar.

A pesar del nombre, no es una enfermedad de "ovarios enfermos": es un síndrome con dos ejes centrales:

• Alteración de la ovulación (ciclos irregulares, anovulación crónica, subfertilidad).
• Exceso de andrógenos (hirsutismo, acné, alopecia androgénica, en analítica testosterona alta o SHBG baja).

A estos dos ejes se suma con frecuencia un tercer componente metabólico: resistencia a la insulina, que aparece en un porcentaje alto de mujeres con SOP (independientemente del peso corporal), y que explica muchas de las consecuencias a largo plazo (aumento de peso difícil de perder, mayor riesgo de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, esteatosis hepática).

El SOP no se cura, pero se controla bien. Y aunque muchas mujeres lo asocian solo con "menstruaciones irregulares", el manejo va mucho más allá: implica salud reproductiva, dermatológica, metabólica y cardiovascular a lo largo de toda la vida.

Cómo se diagnostica: los criterios Rotterdam

El diagnóstico se basa en los criterios Rotterdam (2003), reafirmados por las guías internacionales ESHRE/ASRM en su actualización de 2018 y 2023. Se requiere cumplir al menos 2 de estos 3 criterios, tras descartar otras causas:

1. Oligo-ovulación o anovulación: ciclos menstruales infrecuentes (≥ 35 días entre reglas), o menos de 8 ciclos al año, o amenorrea. 2. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico: signos físicos (hirsutismo, acné persistente en adulta, alopecia androgénica) o analítica con andrógenos elevados (testosterona total o libre, o SHBG baja). 3. Ovarios poliquísticos en ecografía o marcadores equivalentes: ≥ 20 folículos por ovario y/o volumen ovárico ≥ 10 mL en ecografía transvaginal, o AMH elevada por encima del umbral de laboratorio (la guía 2023 acepta AMH como equivalente a la ecografía).

A partir de qué 2 de los 3 se cumplen, se describen fenotipos (A, B, C, D) con implicaciones metabólicas distintas. El fenotipo A (los 3 criterios) es el más severo metabólicamente; el fenotipo D (ovulación normal pero ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo) el más leve.

Antes de diagnosticar SOP hay que descartar otras causas que pueden producir hallazgos similares: hiperprolactinemia, hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (17-hidroxiprogesterona), tumores productores de andrógenos, síndrome de Cushing. Por eso el diagnóstico se hace en consulta, no por autoanálisis con una ecografía en la mano.

Manifestaciones clínicas: mucho más que menstruaciones irregulares

Los signos y síntomas del SOP varían mucho entre mujeres. Los más habituales:

• Ciclos menstruales irregulares: más largos de lo habitual (> 35 días), menos frecuentes (< 8-9 al año), ausencia prolongada de reglas.
• Hirsutismo: crecimiento de vello grueso y oscuro en zonas típicamente masculinas (cara, cuello, pecho, abdomen bajo, espalda, muslos). Se cuantifica con la escala Ferriman-Gallwey.
• Acné persistente en edad adulta o que empeora con el ciclo, especialmente en zonas hormonales (mandíbula, cuello, pecho, espalda).
• Alopecia androgénica: adelgazamiento de pelo en la coronilla, entradas.
• Aumento de peso o dificultad para perderlo, sobre todo con acumulación abdominal.
• Acantosis nigricans: manchas oscuras aterciopeladas en pliegues (cuello, axilas, ingles), signo cutáneo de resistencia a la insulina.
• Dificultades para quedarse embarazada: la anovulación es una de las causas más frecuentes de subfertilidad femenina.
• Cambios anímicos: mayor prevalencia de ansiedad y depresión, en parte por los propios síntomas físicos y en parte por mecanismos hormonales.

Hay pacientes con SOP casi asintomáticas (fenotipos leves, ovarios poliquísticos en ecografía como hallazgo casual) y otras con manifestaciones intensas desde la adolescencia. Ver detalles en la guía específica de síntomas del SOP.

El eje metabólico: resistencia a la insulina

Un porcentaje alto de mujeres con SOP (estimaciones del 50-70%, más en fenotipos severos) presenta resistencia a la insulina, y esto ocurre independientemente del peso corporal: hay pacientes con IMC normal que tienen SOP con resistencia insulínica marcada.

La resistencia a la insulina en SOP tiene consecuencias:

• Empeora el hiperandrogenismo (la insulina alta estimula la producción de andrógenos por el ovario y baja la SHBG).
• Dificulta la ovulación y perpetúa el círculo del SOP.
• Predispone a la diabetes tipo 2 con el tiempo: las mujeres con SOP tienen 4 veces más riesgo de desarrollar diabetes que la población general.
• Aumenta el riesgo cardiovascular y de esteatosis hepática ("hígado graso").

Por eso trabajar la resistencia a la insulina es una de las palancas más rentables del tratamiento del SOP, incluso en mujeres delgadas. Los pilares son actividad física regular (sobre todo trabajo de fuerza), alimentación estructurada (patrón mediterráneo, hidratos con criterio, proteína suficiente) y, cuando está clínicamente indicado, metformina u otros fármacos. Ver detalles en la guía específica de SOP y resistencia a la insulina.

Tratamiento: no hay uno, hay varios objetivos

El tratamiento del SOP no es un protocolo único: se organiza por objetivos según la prioridad clínica de cada paciente y del momento de su vida.

Objetivo: regularizar el ciclo menstrual y evitar hiperplasia endometrial. Anticonceptivos hormonales combinados (píldora, anillo, parche) son la primera línea en mujeres que no buscan embarazo. Regularizan el ciclo, protegen el endometrio, y de paso mejoran hirsutismo y acné. En mujeres que no toleran anticonceptivos o tienen contraindicación, se pueden usar progestágenos cíclicos para inducir sangrados regulares.

Objetivo: controlar hirsutismo y acné. Anticonceptivos combinados también son primera línea. Cuando el hirsutismo es marcado y no responde, se añaden antiandrógenos (espironolactona) siempre con anticoncepción concomitante por riesgo teratogénico. Complementos dermatológicos (tratamiento tópico del acné, láser o fotodepilación para vello).

Objetivo: mejorar la resistencia a la insulina y prevenir diabetes. Cambios de estilo de vida (nutrición, ejercicio de fuerza) son la base. Cuando hay resistencia marcada, prediabetes, o dificultad para perder peso pese al trabajo bien hecho, la metformina es el fármaco de primera línea. En obesidad establecida se valoran también análogos de GLP-1 bajo indicación específica.

Objetivo: quedarse embarazada. Si la anovulación es el problema, primera línea es letrozol (inducción de la ovulación con evidencia mejor que clomifeno). Metformina puede coadyuvar. Si no hay respuesta o hay otros factores, se avanza a reproducción asistida. Ver detalles en la guía de SOP y embarazo/fertilidad.

Objetivo: salud metabólica y cardiovascular a largo plazo. Es el objetivo que más se descuida y probablemente el más importante. Vigilar peso, glucemia, HbA1c, perfil lipídico, tensión arterial, salud hepática. No es "tratamiento" en el sentido convencional, es seguimiento clínico estructurado durante décadas.

Seguimiento: SOP es de por vida

El SOP no se cura y sus manifestaciones cambian con la edad:

• Adolescencia y edad fértil: predominan menstruaciones irregulares, hirsutismo, acné, dificultades de fertilidad.
• 30-45 años: aumentan las complicaciones metabólicas (aumento de peso, resistencia a la insulina, prediabetes, hígado graso).
• Perimenopausia y menopausia: los ciclos irregulares dejan de ser un problema (todos lo son en esa etapa), pero el riesgo cardiovascular y metabólico persiste. Muchas mujeres con SOP no diagnosticado "descubren" el diagnóstico retrospectivamente cuando aparecen las consecuencias metabólicas.

Un seguimiento razonable incluye:

• Revisión clínica anual con analítica: glucemia, insulina/HOMA-IR o HbA1c según caso, perfil lipídico, función hepática, andrógenos si hay clínica activa.
• Control de peso, tensión arterial y perímetro abdominal.
• Ajuste del tratamiento farmacológico según cambios de fase vital (planificación de embarazo, postparto, perimenopausia).
• Cribado de comorbilidades cuando corresponda: síndrome de apnea obstructiva del sueño (más frecuente en SOP con obesidad), esteatosis hepática, depresión y ansiedad.

La clave es entender que el SOP es un diagnóstico crónico que acompaña a la mujer toda su vida y que la calidad del seguimiento importa tanto o más que el tratamiento inicial.

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